Załączniki do procedury ochrony małoletnich

Załączniki do procedury ochrony małoletnich w naszej poradni: 

1. Wzór Karty zgłoszenia krzywdzenia małoletniego - załącznik 1.
2. Wzór oświadczenia o poufności informacji powziętych w procesie postępowania w sprawie krzywdzenia małoletnich - załącznik 2.
3. Arkusz diagnostyczny oceny ryzyka stosowania przemocy wobec małoletnich - załącznik 3.
4. Kwestionariusz diagnostyczny do oszacowania zaniedbania małoletniego- załącznik nr 4.

Załącznik nr1

KARTA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA KRZYWDZENIA LUB KRZYWDZENIA MAŁOLETNIEGO

Dotyczy dziecka:  

Osoba zgłaszająca: Imię i nazwisko: 

Dane do kontaktu:

Stopień pokrewieństwa:

Źródło wiedzy lub informacji o przemocy:

Data zgłoszenia: 

Forma zgłoszenia: Pisemna, bezpośrednio, listownie, drogą listowną [niepotrzebne skreślić]

Fakty wskazujące na stosowaną przemoc podane przez osobę zgłaszającą:

Inne informacje o dziecku, rodzinie: 

Wskazanie potencjalnej osoby stosującej przemoc:

Załącznik nr 2

Oświadczenie o zachowaniu poufności informacji powziętych w procesie postępowania w sprawie krzywdzenia małoletniego oraz przetwarzanych danych osobowych.

Oświadczenie o poufności: 

1. Oświadczam, że:   

• zapoznano mnie z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych, a w szczególności z treścią ogólnego Rozporządzenia o ochronie danych UE z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz Ustawy o Ochronie Danych Osobowych,
• zapoznano mnie ze „Standardami Ochrony Małoletnich”, wdrożonymi w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Kościanie,
• zachowam poufność informacji i danych, które uzyskałam/em przy realizacji zadań związanych z przeciwdziałaniem przemocy domowej oraz że znane mi są przepisy o odpowiedzialności karnej za udostępnienie danych osobowych lub umożliwienie                    do nich dostępu osobom nieupoważnionym.

Zobowiązuję się do:

• przetwarzania danych osobowych wyłącznie w zakresie i celu przewidzianym w powierzonych przez Administratora obowiązkach,
• nieujawniania danych zawartych w zbiorach danych, do których uzyskałem/am dostęp                          za upoważnieniem administratora danych,
• nieujawniania sposobów w zabezpieczeń danych osobowych przetwarzanych w poradni; wykonywania operacji przetwarzania danych, zgodnie z Regulaminem Ochrony Danych Osobowych,
• zabezpieczenia tych danych przed dostępem osób nieupoważnionych,
• ochrony danych osobowych przed przypadkowym lub niezgodnym z prawem zniszczeniem, utratą, modyfikacją danych osobowych, nieuprawnionym ujawnieniem danych osobowych, nieuprawnionym dostępem do danych osobowych                                     oraz przetwarzaniem;
• zgłaszania incydentów naruszenia zasad ochrony danych osobowych Inspektorowi Ochrony Danych Osobowych lub bezpośredniemu przełożonemu.

Przyjmuję do wiadomości, że postępowanie sprzeczne z powyższymi zobowiązaniami może                   być uznane przez Administratora za naruszenie przepisów Ustawy o Ochronie Danych osobowych oraz Rozporządzenia o ochronie danych UE z dnia 27 kwietnia 2016 r.

 ……...…………………………….                                     …………………………………….                                                    

        ( miejscowość, data )                                                           (czytelny podpis pracownika)                                               

Załącznik nr 3

Arkusz diagnostyczny oceny ryzyka stosowania przemocy domowej wobec małoletniego.

LISTA A

INFORMACJA OD DZIECKA LUB OSOBY, KTÓRA BYŁA BEZPOŚREDNIM ŚWIADKIEM PRZEMOCY

A.1. Ktoś w domu bije dziecko, popycha, szarpie, potrząsa, przytrzymuje, rzuca w nie przedmiotem, itp.……………………………………………………………………………………

A.2. Ktoś w domu używa wobec dziecka wulgarnych słów, obraża, poniża, straszy, szantażuje, izoluje w sposób ciągły i nieuzasadniony od kontaktu z innymi osobami, np. z rodziny                        lub z rówieśnikami, itp.………………………………………………………………………………..

A.3. Opiekunowie nie zaspokajają podstawowych potrzeb dziecka, takich jak: przynależności,  bezpieczeństwa, pożywienia, snu, leczenia, rozwoju poznawczego, emocjonalnego, społecznego, pomimo wcześniejszej pracy z opiekunami w tym zakresie……………………………………….....

A.4. Ktoś w domu narusza sferę seksualną dziecka, tj.: dotyka intymnych części ciała, namawia                na dotykanie intymnych części ciała osoby dorosłej, zmusza do kontaktu seksualnego, podejmuje kontakty seksualne z inną osobą w obecności dziecka, prezentuje pornografię lub zmusza                        do tworzenia treści pornograficznych z udziałem dziecka, itp.……………………………………….

A.5. Dziecko ma ślady przemocy fizycznej lub zaniedbania (opis A.10.                                                          i A.11.)………………………………………………………………………………………………

A.6. Dziecko mówi, że boi się wrócić do domu ze względu na zagrożenie przemocą w rodzinie (wobec siebie   lub innych członków rodziny)………………………………………………………..

A.7. Dziecko mówi, że chce odebrać sobie z życie ze względu na zagrożenie przemocą                                             w rodzinie……………………………………………………………………………………………..

A.8. Dziecko jest świadkiem przemocy w rodzinie (wobec rodzica, rodzeństwa lub innej osoby                                 mieszkającej w jego domu). …………………………………………………………………………. 

OBSERWACJA PRACOWNIKA SZKOŁY LUB PLACÓWKI DOTYCZĄCA RODZICA:

A.9. Rodzic zachował się agresywnie (słownie lub fizycznie) wobec dziecka na terenie placówki………………………………………………………………………………………………OBSERWACJA PRACOWNIKA SZKOŁY LUB PLACÓWKI OŚWIATOWEJ DOTYCZĄCA DZIECKA:

Dziecko ma widoczne ślady przemocy fizycznej, np.:  uszkodzenia ciała, siniaki, zadrapania, obrzęki, oparzenia, obrażenia ciała wszędzie i/lub w rożnych stadiach gojenia się, rany na ciele, itp………………………………………………………………………….…………………………..

A.11. Dziecko ma widoczne ślady zaniedbania, np.:  brak dbałości o higienę ciała, nieadekwatny ubiór do pory roku, wieku, itp. Występują zaburzenia, opóźnienia rozwojowe, problemy emocjonalne,

Niepełnosprawność, a dziecko nie otrzymuje potrzebnej pomocy, np.: opieki lekarskiej, zabiegów medycznych, terapii, wsparcia, itp. Sytuacja ta występuje pomimo i/lub wsparcia emocjonalnego                                       ze strony rodziców lub innych osób z rodziny………………………………………………………..

LISTA B

OBSERWACJA PRACOWNIKA SZKOŁY LUB PLACÓWKI OŚWIATOWEJ DOTYCZĄCA DZIECKA:

B.1. Dziecko odtwarza doświadczaną przemoc - w relacjach rówieśniczych (lub zabawie), identyfikuje się z rolą ofiary i/lub sprawcy…………………………………………………………

B.2. Dziecko reaguje nieadekwatnie do sytuacji powstałej w placówce, np.: lękiem, izolacją, autoagresją, agresją itp. ………………………………………………………………………………. 

B.3. Dziecko zachowuje się autodestrukcyjnie, np.: bije, szczypie się, nacina sobie skórę,                          itp. lub występują zachowania ryzykowne dziecka, np.: ucieczki z domu, używanie substancji zmieniających wiadomość, ryzykowne kontakty, itp…………………………..……………………..

B.4. Dziecko boi się powrotu do domu i/lub reaguje lękiem lub innymi trudnymi emocjami   na kontakt  z rodzicem/rodzicami i/lub na sytuację powrotu do domu……………………………………………

B.5. Dziecko często opuszcza zajęcia (dotyczy dzieci objętych obowiązkiem szkolnym)                         lub bez uzasadnionego powodu jest nieobecne bezpośrednio po rozmowach z rodzicami                         lub działaniach interwencyjnych placówki……………………………………………………………

INFORMACJE DOTYCZĄCE RODZICÓW:

B.6. Postawa i zachowanie rodziców zagrażają dobru, rozwojowi i bezpieczeństwu dziecka………………………………………………………………………………………………...

B.7. Rodzice nie współpracują z placówką przy udzielaniu wsparcia dziecku………………………………………………………………………………………………...

B.8. Dziecko rozdzielone z rodzicami na skutek emigracji lub innej sytuacji losowej, pozostające bez                                     

opieki osoby dorosłej………………………………………………………………………………...  

B.9. Na terenie placówki rodzic jest pod wpływem środków zmieniających świadomość   np. alkoholu, 

narkotyków w itp………………………………………………………..…………………………….

B.10. Którekolwiek dziecko z rodziny z powodu przemocy lub zaniedbania wymagało umieszczenia  w pieczy zastępczej……………………………………………………………………

LISTA C

OBSERWACJA PRACOWNIKA SZKOŁY LUB PLACÓWKI OŚWIATOWEJ  LUB INFORMACJA OD OSÓB BĘDĄCYCH   W KONTAKCIE Z DZIECKIEM  I RODZICAMI:

C.1. Karalność rodzica za przemoc lub przemoc w rodzinie…………………………………………

C.2. Wcześniejsze podejrzenie dotyczące przemocy wobec dziecka lub przemocy w rodzinie albo obecne podejrzenie przemocy w rodzinie dziecka……………………………..…………………….

C.3. Rodzic nadużywający środków zmieniających świadomość np.: alkoholu, narkotyków, leków, itp. ……………………………………………..................................................................................... 

C.4. Poważne problemy zdrowotne, emocjonalne, choroba psychiczna wśród d osób zamieszkujących  z dzieckiem …………………………………………………………………..

C.5. Rozwód, separacja rodziców, konflikt w rodzinie lub inna sytuacja kryzysowa………………….

C.6. Dziecko o szczególnych wymaganiach wychowawczych, edukacyjnych i występuje 1 lub więcej spośród: problemy emocjonalne, problemy społeczne, zaburzenie rozwojowe, niepełnosprawność ………………………………………………………………………………………………………

C.7. Niskie kompetencje wychowawcze rodziców, niewydolność wychowawcza lub brak zainteresowania rodziców rozwojem dziecka……………………………………...…………………

C.8. Matka i/lub ojciec byli poniżej 18 r.ż.  w chwili narodzin dziecka………………………………….

C.9. Ubóstwo i wynikające z tego stanu problemy rodziców…………………………........................

Źródło: Kwestionariusze oceny ryzyka występowania przemocy w rodzinie oraz algorytmy postępowania dla oświaty » Ogólnopolskie Pogotowie dla Ofiar Przemocy w Rodzinie "Niebieska Linia" 

Załącznik nr 4

Kwestionariusz diagnostyczny do oszacowania zaniedbania 

Symptomy wskazujące na zaniedbanie (forma przemocy)

1. Nieadekwatne ubranie do pory roku lub pogody tak                          nie
2. Niedowaga, niedożywienie, zmęczenie, podkrążone oczy
3. Brudna odzież
4. Brudne ciało
5. Nieprzyjemny zapach (insekty)
6. Brak podręczników i przyborów szkolnych
7. Kradzież jedzenia lub innych przedmiotów
8. Przebywanie poza domem w późnych godzinach
9. Bardzo częste przebywanie poza domem niezależne od pory roku
10. Ma dorosłych „kolegów”
11. Nie ma kolegów wśród rówieśników
12. Z trudem nawiązuje relacje
13. Izoluje się od rówieśników
14. Bije się po głowie/twarzy lub wyrywa sobie włosy
15. Często ma ślady zadrapań /siniaków
16. Często odnosi obrażenia (skręcenia, złamania, skaleczenia)
17. Bije innych
18. Zawiera przyjaźnie, potem reaguje wrogością
19. Gwałtownie uchyla się przed dotykiem
20. Moczy się
21. Boi się przebywać w zamkniętych pomieszczeniach
22. Boi się ciemności
23. Unika zajęć wychowania fizycznego
24. Unika sytuacji leżakowania w przedszkolu
25. Nie bierze udziału w wycieczkach
26. Podejmuje zachowania autodestrukcyjne wobec siebie, zwierząt
27. Miewa nagłe zmiany nastroju - od euforii do agresji
28. Prezentuje natrętne, narzucające się zachowania
29. Nie odwzajemnia emocji
30. Odrzuca pro by nawiązania bliskości
31. Ma wybuchy wściekłości
32. Nadmiernie skraca dystans fizyczny
33. Demonstruje zachowania seksualne
34. Nie docenia własnych osiągnięć
35. Ma koszmary nocne
36. Ma problemy szkolne

Inne……………………………………  

Uwaga! Informacje zachowania należy analizować biorąc pod uwagę całość informacji o rodzinie. Pojedynczych zachowań z listy nie można traktować jako jednoznacznie wskazujących na zaniedbanie Podpis osób